Wilt u zich opgeven als donateur, vul dan onderstaand formulier zo volledig mogelijk in. Wij zijn u zeer erkentelijk voor uw (jaarlijkse) donatie!

Naam Adres Postcode Plaats Jaarlijkse donatie Jaarlijkse donatie (in euro's) die hiermee wordt toegezegd. Minimaal 5 euro per jaar.   Betaling De betaling geschiedt jaarlijks met de volgende frequentie:    in één keer (in de loop van het eerste kwartaal)  in vier keer (in de loop van ieder kwartaal, minimaal 5 euro per keer) Acceptgiro Betaling geschiedt via acceptgiro die aan u verzonden wordt: Bank/giro ten name van te   Gelieve alle velden in te vullen.

Ook met uw eenmalig bijdrage zijn wij u zeer dankbaar. Als u uw naam en adres vermeldt, dan kunnen wij u berichten als uw bijdrage ontvangen is. U kunt uw bijdrage overmaken op bankrekeningnummer 49.67.94.086 ten name van Stichting Help Afrika te Loppersum.